Resolução sobre Comissão de Revisão de Prontuário

RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002

(Publicada no D.O.U. de 9 de agosto de 2002, Seção I, p.184-5)

Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e 
CONSIDERANDO que o médico tem o dever de elaborar o prontuário para cada paciente a que assiste, conforme previsto no art. 69 do Código de Ética Médica; 
CONSIDERANDO que o prontuário é documento valioso para o paciente, para o médico que o assiste e para as instituições de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além de instrumento de defesa legal; 
CONSIDERANDO que compete à instituição de saúde e/ou ao médico o dever de guarda do prontuário, e que o mesmo deve estar disponível nos ambulatórios, nas enfermarias e nos serviços de emergência para permitir a continuidade do tratamento do paciente e documentar a atuação de cada profissional; 
CONSIDERANDO que as instituições de saúde devem garantir supervisão permanente dos prontuários sob sua guarda, visando manter a qualidade e preservação das informações neles contidas; 
CONSIDERANDO que para o armazenamento e a eliminação de documentos do prontuário devem prevalecer os critérios médico-científicos, históricos e sociais de relevância para o ensino, a pesquisa e a prática médica; 
CONSIDERANDO a legislação arquivística brasileira, que normatiza a guarda, a temporalidade e a classificação dos documentos, inclusive dos prontuários médicos; 
CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM nº 30/2002, aprovado na Sessão Plenária de 10 de julho de 2002; 
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sessão Plenária de 10 de julho de 2002. 
RESOLVE:
Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. 
Art. 2º - Determinar que a responsabilidade pelo prontuário médico cabe:

                 

  I.         Ao médico assistente e aos demais

profissionais que compartilham do

atendimento; 

  II.         À hierarquia médica da instituição, nas

suas respectivas áreas de atuação, que

tem como dever zelar pela qualidade da

prática médica ali desenvolvida;] 

  III.         À hierarquia médica constituída pelas

chefias de equipe, chefias da Clínica, do

setor até o diretor da Divisão Médica e/ou

diretor técnico. 

Art. 3º - Tornar obrigatória a criação das

Comissões de Revisão de Prontuários nos

estabelecimentos e/ou instituições de

saúde onde se presta assistência médica. 

Art. 4º - A Comissão de que trata o artigo

anterior será criada por designação da

Direção do estabelecimento, por eleição

do Corpo Clínico ou por qualquer outro

método que a instituição julgar adequado,

devendo ser coordenada por um médico. 

Art. 5º - Compete à Comissão de Revisão

de Prontuários:

                
I.         Observar os itens que deverão constar
obrigatoriamente do prontuário
confeccionado em qualquer suporte,
eletrônico ou papel: 
a.   Identificação do paciente – nome
completo, data de nascimento (dia, mês e
ano com quatro dígitos), sexo, nome da
mãe, naturalidade (indicando o município e
o estado de nascimento), endereço
completo (nome da via pública, número,
complemento, bairro/distrito, município,
estado e CEP); 
b.   Anamnese, exame físico, exames
complementares solicitados e seus
respectivos resultados, hipóteses
diagnósticas, diagnóstico definitivo e
tratamento efetuado; 
c.    Evolução diária do paciente, com data e
hora, discriminação de todos os
procedimentos aos quais o mesmo foi
submetido e identificação dos
profissionais que os realizaram, assinados
eletronicamente quando elaborados e/ou
armazenados em meio eletrônico; 
d.   Nos prontuários em suporte de papel é
obrigatória a legibilidade da letra do
profissional que atendeu o paciente, bem
como a identificação dos profissionais
prestadores do atendimento. São também
obrigatórias a assinatura e o respectivo
número do CRM; 
e.   Nos casos emergenciais, nos quais seja
impossível a colheita de história clínica do
paciente, deverá constar relato médico
completo de todos os procedimentos
realizados e que tenham possibilitado o
diagnóstico e/ou a remoção para outra
unidade.

                    

 I.         Assegurar a responsabilidade do

preenchimento, guarda e manuseio dos

prontuários, que cabem ao médico

assistente, à chefia da equipe, à chefia da

Clínica e à Direção técnica da unidade. 

Art. 6º - A Comissão de Revisão de

Prontuários deverá manter estreita relação

com a Comissão de Ética Médica da

unidade, com a qual deverão ser

discutidos os resultados das avaliações

realizadas. 

Art. 7º - Esta resolução entrará em vigor na

data de sua publicação.

Brasília-DF, 10 de julho de 2002

EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE            RUBENS DOS SANTOS SILVA Presidente                                                   Secretário-Geral