domingo, 10 de junho de 2018
CÓPIA DO PRONTUÁRIO
Onde se lê "prontuário médico", deve-se considerar "prontuário do paciente"!
Antigamente só os médicos registravam no prontuário. Agora contamos com a equipe multiprofissional prestando assistência e registrando-a.
Além do mais, sabe-se que esse conjunto de documentações pertencem ao paciente, ficando apenas sob a guarda do hospital.
Fonte: https://twitter.com/SenadoFederal/status/703354062499000320/photo/1
Resolução sobre Comissão de Revisão de Prontuário
RESOLUÇÃO
CFM nº 1.638/2002
(Publicada
no D.O.U. de 9 de agosto de 2002, Seção I, p.184-5)
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que o médico tem o dever de elaborar o prontuário para cada paciente a que assiste, conforme previsto no art. 69 do Código de Ética Médica;
CONSIDERANDO que o prontuário é documento valioso para o paciente, para o médico que o assiste e para as instituições de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além de instrumento de defesa legal;
CONSIDERANDO que compete à instituição de saúde e/ou ao médico o dever de guarda do prontuário, e que o mesmo deve estar disponível nos ambulatórios, nas enfermarias e nos serviços de emergência para permitir a continuidade do tratamento do paciente e documentar a atuação de cada profissional;
CONSIDERANDO que as instituições de saúde devem garantir supervisão permanente dos prontuários sob sua guarda, visando manter a qualidade e preservação das informações neles contidas;
CONSIDERANDO que para o armazenamento e a eliminação de documentos do prontuário devem prevalecer os critérios médico-científicos, históricos e sociais de relevância para o ensino, a pesquisa e a prática médica;
CONSIDERANDO a legislação arquivística brasileira, que normatiza a guarda, a temporalidade e a classificação dos documentos, inclusive dos prontuários médicos;
CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM nº 30/2002, aprovado na Sessão Plenária de 10 de julho de 2002;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sessão Plenária de 10 de julho de 2002.
RESOLVE:
Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Art. 2º - Determinar que a responsabilidade pelo prontuário médico cabe:
I.
Ao médico
assistente e aos demais
profissionais que compartilham do
atendimento;
II.
À
hierarquia médica da instituição, nas
suas respectivas áreas de atuação, que
tem como dever zelar pela qualidade da
prática médica ali desenvolvida;]
III.
À
hierarquia médica constituída pelas
chefias de equipe, chefias da Clínica, do
setor até o diretor da Divisão Médica e/ou
diretor técnico.
Art. 3º - Tornar obrigatória a criação das
Comissões de Revisão de Prontuários nos
estabelecimentos e/ou instituições de
saúde onde se presta assistência médica.
Art. 4º - A Comissão de que trata o artigo
anterior será criada por designação da
Direção do estabelecimento, por eleição
do Corpo Clínico ou por qualquer outro
método que a instituição julgar
adequado,
devendo ser coordenada por um médico.
Art. 5º - Compete à Comissão de Revisão
de
Prontuários:
I. Observar os itens que deverão constar
obrigatoriamente do prontuário
confeccionado em qualquer suporte,
eletrônico ou papel:
a. Identificação do paciente – nome
completo, data de nascimento (dia, mês e
ano com quatro dígitos), sexo, nome da
mãe, naturalidade (indicando o município e
o estado de nascimento), endereço
completo (nome da via pública, número,
complemento, bairro/distrito, município,
estado e CEP);
b. Anamnese, exame físico, exames
complementares solicitados e seus
respectivos resultados, hipóteses
diagnósticas, diagnóstico definitivo e
tratamento efetuado;
c. Evolução diária do paciente, com data e
hora, discriminação de todos os
procedimentos aos quais o mesmo foi
submetido e identificação dos
profissionais que os realizaram, assinados
eletronicamente quando elaborados e/ou
armazenados em meio eletrônico;
d. Nos prontuários em suporte de papel é
obrigatória a legibilidade da letra do
profissional que atendeu o paciente, bem
como a identificação dos profissionais
prestadores do atendimento. São também
obrigatórias a assinatura e o respectivo
número do CRM;
e. Nos casos emergenciais, nos quais seja
impossível a colheita de história clínica do
paciente, deverá constar relato médico
completo de todos os procedimentos
realizados e que tenham possibilitado o
diagnóstico e/ou a remoção para outra
unidade.
I.
Assegurar a responsabilidade do
preenchimento, guarda e manuseio dos
prontuários, que cabem ao médico
assistente, à chefia da equipe, à chefia da
Clínica e à Direção técnica da unidade.
Art. 6º - A Comissão de Revisão de
Prontuários deverá manter estreita relação
com a Comissão de Ética Médica da
unidade, com a qual deverão ser
discutidos os resultados das avaliações
realizadas.
Art. 7º - Esta resolução entrará em vigor
na
data de sua publicação.
Brasília-DF, 10 de julho de 2002
Resoluções CFM sobre o Prontuário e Comissão
A RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002 versa sobre a obrigatoriedade da criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas
instituições de saúde.
A RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002 versa sobre os prontuários e foi Revogada
pela Resolução CFM n. 1821/2007
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07
(Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, pg. 252)
Aprova as normas técnicas concernentes à
digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos
documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a
troca de informação identificada em saúde.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso
das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957,
alterada pela Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, regulamentada pelo
Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que o
médico tem o dever de elaborar um prontuário para cada paciente a que assiste;
CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina (CFM) é a
autoridade certificadora dos médicos do Brasil (AC) e distribuirá o CRM-Digital aos médicos interessados, que será um
certificado padrão ICP-Brasil;
CONSIDERANDO que as unidades de serviços de apoio, diagnóstico e
terapêutica têm documentos próprios, que fazem parte dos prontuários dos
pacientes;
CONSIDERANDO o crescente volume de documentos armazenados pelos vários tipos de
estabelecimentos de saúde, conforme definição de tipos de unidades do Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde, do Ministério da Saúde;
CONSIDERANDO os avanços da tecnologia da informação e de telecomunicações, que
oferecem novos métodos de armazenamento e transmissão de dados;
CONSIDERANDO o teor das Resoluções CFM nos 1.605, de
29 de setembro de 2000, e 1.638, de 9 de agosto de
2002;
CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM nº 30/02, aprovado na sessão plenária de 10 de
julho de 2002, que trata de prontuário elaborado em meio eletrônico;
CONSIDERANDO que o prontuário do paciente, em qualquer meio de
armazenamento, é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido −
independente de ser unidade de saúde ou consultório −, a quem cabe o
dever da guarda do documento;
CONSIDERANDO que os dados ali contidos pertencem ao paciente e só podem ser
divulgados com sua autorização ou a de seu responsável, ou por dever legal ou
justa causa;
CONSIDERANDO que o prontuário e seus respectivos dados pertencem ao paciente e devem
estar permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado por ele ou seu
representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações
pertinentes;
CONSIDERANDO que o sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do
indivíduo, deve estar sujeito às normas estabelecidas na legislação e no Código
de Ética Médica, independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados
no prontuário, quer eletrônico quer em papel;
CONSIDERANDO o disposto no Manual
de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, elaborado,
conforme convênio, pelo Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de
Informática em Saúde;
CONSIDERANDO que a autorização legal para eliminar o papel depende de que os
sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes
atendam integralmente aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no referido manual;
CONSIDERANDO que toda
informação em saúde identificada individualmente necessita de proteção em sua
confidencialidade, por ser principio basilar do exercício da medicina;
CONSIDERANDO os enunciados constantes nos artigos 102 a 109 do Capítulo IX do Código
de Ética Médica, o médico tem a obrigação ética de proteger o sigilo
profissional;
CONSIDERANDO o
preceituado no artigo 5º, inciso X da Constituição da República Federativa do
Brasil, nos artigos 153, 154 e 325 do Código Penal (Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940) e no artigo 229, inciso I do Código
Civil (Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002);
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sessão plenária de 11/7/2007,
RESOLVE:
Art. 1º Aprovar o Manual
de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e/ou outra versão aprovada pelo
Conselho Federal de Medicina, anexo e também disponível nos sites do Conselho Federal de Medicina e
Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), respectivamente, www.portalmedico.org.br
e www.sbis.org.br.
Art. 2º Autorizar a digitalização dos
prontuários dos pacientes, desde que o modo de armazenamento dos documentos
digitalizados obedeça a norma específica de
digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após análise obrigatória da
Comissão de Revisão de Prontuários, as normas da Comissão Permanente de
Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.
§ 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos
documentos originais.
§ 2º Os
arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos
pacientes deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento
eletrônico de documentos - GED), que possua, minimamente, as seguintes
características:
a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos
arquivos digitalizados;
b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado,
possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente;
c)
Obediência aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2
(NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação
para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;
Art.
3° Autorizar o uso de sistemas informatizados
para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para a troca de
informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em
papel, desde que esses sistemas atendam integralmente aos requisitos do “Nível
de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;
Art. 4º Não
autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do “Nível de garantia de segurança 1 (NGS1)”, por
falta de amparo legal.
Art. 5º Como o “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”,
exige o uso de assinatura digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta resolução, está
autorizada a utilização de certificado digital padrão ICP-Brasil,
até a implantação do CRM Digital pelo CFM, quando então será dado
um prazo de 360 (trezentos e sessenta) dias para que os sistemas informatizados
incorporem este novo certificado.
Art. 6° No caso de microfilmagem, os
prontuários microfilmados poderão ser eliminados de
acordo com a legislação específica que regulamenta essa área e após análise
obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da unidade médico-hospitalar
geradora do arquivo.
Art. 7º Estabelecer a guarda permanente, considerando a evolução tecnológica,
para os prontuários dos pacientes arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.
Art. 8° Estabelecer o prazo mínimo de
20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos
prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados
eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou
digitalizado.
Art.
9º As atribuições da Comissão Permanente de Avaliação
de Documentos em todas as unidades que prestam assistência médica e são
detentoras de arquivos de prontuários de pacientes, tomando como base as
atribuições estabelecidas na legislação arquivística brasileira, podem ser
exercidas pela Comissão de Revisão de Prontuários.
Art. 10° Estabelecer que o Conselho
Federal de Medicina (CFM) e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
(SBIS), mediante convênio específico, expedirão selo de qualidade dos sistemas
informatizados que estejam de acordo com o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, aprovado nesta resolução.
Art. 11° Ficam revogadas as Resoluções
CFM nos
1.331/89 e 1.639/02, e demais disposições em contrário.
Art. 12° Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília, 11 de julho de 2007
Presidente Secretária-Geral
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