terça-feira, 23 de agosto de 2016

Avaliação Geral de Prontuário pela enfermagem

Quando não for óbito, a avaliação geral dos prontuários sob a ótica de enfermagem, pode ser da seguinte maneira, com um roteiro específico contendo os seguintes quesitos:
1) Coleta de Dados: se a mesma está bem fundamentada, possibilitando a identificação dos problemas de enfermagem e/ou complicação potencial.
2) Diagnose de Enfermagem: se estão de acordo com a coleta de dados e evolução de enfermage.
3) Prescrições de Enfermagem: se atendem aos diagnósticos de enfermagem e/ou complicação potencial.
4) Evoluções de Enfermagem:  se são elucidativas e proporcionam dados para manter ou trocar a diagnose.
5) Prescrição médica, nutricional e de enfermagem: se são checadas e rubricadas em todos os horários.
6) Anotações dos Técnicas de Enfermagem: se identificam sinais e sintomas, os procedimentos realizados de acordo com a prescrição de enfermagem.
7) Prontuário do cliente: se é tratado como um documento legal. bem cuidado e sem riscos, manchas ou corretivos.
8) Preenchimento dos campos utilizados pela enfermagem:se estão todos preenchidos corretamente.
9) Evolução do enfermeiro na alta hospitalar: se descreve o estado geral e se são dadas as orientações de alta.
10) Condições do prontuário para a pesquisa científica em enfermagem: se constitui boa fonte de dados para a pesquisa científica.

segunda-feira, 1 de agosto de 2016

RESOLUÇÃO COFEN Nº 0514/2016

 Cofen – Conselho Federal de Enfermagem
Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem.

O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resolução Cofen nº 421, de 15 de fevereiro de 2012,
CONSIDERANDO a Constituição Federal de 1988.
CONSIDERANDO o Artigo 11, inciso I, alíneas  “c” “j”, “l” e “m”, da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e o Artigo 8º, inciso I, alíneas  “e”, “f”, “g” e “h”, do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987;
CONSIDERANDO o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução nº 311, de 8 de fevereiro de 2007;
CONSIDERANDO os termos da Resolução Cofen nº 293, de 21 de setembro de 2004;
CONSIDERANDO a Resolução Cofen nº 358, de 23 de outubro de 2009;
CONSIDERANDO os termos da Resolução Cofen nº 429, de 30 de maio de 2012;
CONSIDERANDO o Código de Processo Civil;
CONSIDERANDO o Código Civil Brasileiro;
CONSIDERANDO o Código Penal;
CONSIDERANDO a Lei nº 8078/1990 – Código de Defesa do Consumidor;
CONSIDERANDO a Portaria MS 1820/2009;
CONSIDERANDO os diversos pareceres acerca da matéria exarados pelas Câmaras Técnicas e/ou grupos técnicos dos Conselhos Regionais;
RESOLUÇÃO COFEN Nº 514/2016
CONSIDERANDO a necessidade de nortear os Profissionais de Enfermagem para a prática dos registros de enfermagem no prontuário do paciente, garantindo a qualidade das informações que serão utilizadas por toda equipe de Saúde da Instituição;
RESOLVE:
Art. 1º Aprovar o Guia de Recomendações para registros de enfermagem no prontuário do paciente, disponível para consulta no sítio eletrônico do Conselho Federal de Enfermagem – www.cofen.gov.br;
Art. 2º Cabe aos Conselhos Regionais de Enfermagem adotar as medidas necessárias para divulgar/acompanhar e dirimir dúvidas dos profissionais da enfermagem;
Art. 3º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário.
Brasília, 05 de maio de 2016.
MANOEL CARLOS N. DA SILVA
COREN-RO Nº 63592
Presidente
MARIA R. F. B. SAMPAIO
COREN-PI Nº 19084
Primeira-Secretária

Veja o anexo da Resolução

 


quinta-feira, 14 de julho de 2016

Se fosse o seu prontuário.

"Que tal, se você fosse estudante e fosse analisar umas evoluções de enfermagem em determinados prontuários... e se deparasse com isso:

Qual seu real sentimento?

E se fosse o prontuário de um familiar seu, e você quisesse buscar 

algumas informações sobre o seu tratamento?

Você aceitaria tranquilamente ou não?

Nada melhor do que "se colocar no lugar do outro".


VAMOS RESPEITAR!


VAMOS FAZER A NOSSA PARTE!


ESCRITA LEGÍVEL E SEM RASURAS DEMONSTRA O 

PROFISSIONALISMO E A RESPONSABILIDADE DO 

ENFERMEIRO!

 

terça-feira, 28 de junho de 2016

Avaliação de Prontuário de Óbito

São itens avaliados pelo enfermeiro da Revisão de Prontuários:
1) Evolução de Enfermagem nas 48h que antecedem o óbito (qualidade e segundo o guia preconizado na instituição)
2) Diagnose de Enfermagem (se bem redigido e corretamente, tendo relação com evolução e prescrição)
3) Prescrição de Enfermagem nas 48h que antecedem o óbito (se bem redigidas, tendo relação com a diagnose e a evolução)
4) Checagem correta das Prescrições médica, de enfermagem e nutricionais (se tudo checado e rubricado)
5) Evolução de Enfermagem no óbito (se completa de acordo com o preconizado na instituição)
6) Anotações de Enfermagem nas 48h que antecedem o óbito
7) Anotação de Enfermagem no preparo do corpo (procedimentos ao passar mal, retirada de cateteres, encaminhamento ao necrotério, que horas e com quem)
8) Preenchimento do Boletim de óbito (completo e correto)
9) Prescrição de Enfermagem pós-morte (se presente e completa)
10) Letra dos membros da equipe de enfermagem nas 48h que antecedem o óbito

quinta-feira, 23 de junho de 2016

segunda-feira, 16 de maio de 2016

Resolução que Dispõe sobre a Comissão de Revisão de Prontuários.


O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, na vigência do artigo da Constituição Brasileira - A SAÚDE É DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO -, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei n. 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n. 44.045, de 19 de julho de 1958, e

CONSIDERANDO que o prontuário é uma obrigatoriedade prevista no Código de Ética Médica em seu artigo 69;

CONSIDERANDO que o prontuário traduz a atenção dispensada ao paciente e deve conter, portanto, todas as anotações dos profissionais de saúde envolvidos na prestação do atendimento;

CONSIDERANDO que o prontuário deve estar disponível no ambulatório, nas enfermarias e nos serviços de emergência para permitir a continuidade do tratamento do paciente e documentar a atuação de cada profissional;

CONSIDERANDO que é dever da Direção de cada unidade dar cumprimento à Resolução CREMERJ n. 24/89;

CONSIDERANDO que o exercício ético-profissional da Medicina exige a transparência de todo o atendimento médico;

CONSIDERANDO o proposto no I Seminário das Comissões de Ética Médica e aprovado na Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ, realizada a 11 de setembro de 1991;

CONSIDERANDO o decidido na Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ realizada a 07 de fevereiro de 1992.

RESOLVE:

Art. 1º
Tornar obrigatória a criação das Comissões de Revisão de Prontuário nas Unidades de Saúde onde se presta Assistência Médica.

Art. 2º A Comissão de que trata o artigo anterior será criada por designação da Direção da Unidade, por eleição do Corpo Clínico ou por qualquer outro mecanismo que a Unidade julgar adequado.

Art. 3º A responsabilidade pelo prontuário do paciente cabe:

I - Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento;

II - À hierarquia médica da instituição nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida;

III - À hierarquia médica constituída pelas Chefias de Equipe, da Clínica, do Setor até o Diretor da Divisão Médica e/ou Diretor Técnico.

Art. 4º A Comissão de Revisão de Prontuário compete a avaliação:

I - Dos itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário:

a) Identificação do paciente, anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;

b) É obrigatório que a letra do profissional que atendeu o paciente seja legível, bem como são obrigatórios a assinatura e o carimbo;

c) É obrigatória a evolução diária do paciente com data e hora;

d) Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra Unidade.

II - Da responsabilidade da execução, preenchimento e guarda dos prontuários, que cabem ao médico assistente, à Chefia da Equipe, à Chefia da Clínica e à Direção Técnica da Unidade.

Art. 5º A Comissão de Revisão de Prontuário deverá manter estreita relação com a Comissão de Ética Médica da Unidade, com a qual deverão ser discutidos os resultados das avaliações feitas.

Art. 6º Esta Resolução entrará em vigor na data de sua assinatura, revogadas as disposições em contrário.


Rio de Janeiro, 07 de fevereiro de 1992.


Cons. MARIA THEREZA GUIMARÃES PALACIOS
Vice-Presidente

Cons. FRANKLIN RUBINSTEIN
1º Secretário

RESOLUÇÃO COFEN-266/2001

http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-2662001_4303.html
Aprova atividades de Enfermeiro Auditor



O Conselho Federal de Enfermagem, no uso de suas atribuições legais e regimentais;
CONSIDERANDO o disposto na Lei nº 7.498/86, art. 11, inciso I, alínea “h”;
CONSIDERANDO o Decreto nº 94.406/87, em seu artigo 8º, inciso I, alínea “d”;
CONSIDERANDO a Resolução COFEN Nº 260/2001;
CONSIDERANDO as sugestões emanadas pela SOBEAS – Sociedade Brasileira de Enfermeiros Auditores em Saúde;
CONSIDERANDO deliberação do Plenário, em sua ROP 298;
RESOLVE:
Art. 1º- Aprovar as atividades do Enfermeiro Auditor, dispostas no anexo do presente ato.
Art. 2º- Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando disposições em contrário.

Rio de Janeiro, 05 de outubro de 2001.
Gilberto Linhares Teixeira
COREN-RJ Nº 2.380
Presidente
João Aureliano Amorim de Sena
COREN-RN Nº 9.176
Primeiro-Secretario