domingo, 10 de junho de 2018

CÓPIA DO PRONTUÁRIO






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Fonte: https://twitter.com/SenadoFederal/status/703354062499000320/photo/1

Resolução sobre Comissão de Revisão de Prontuário

RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002
(Publicada no D.O.U. de 9 de agosto de 2002, Seção I, p.184-5)

Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e 
CONSIDERANDO que o médico tem o dever de elaborar o prontuário para cada paciente a que assiste, conforme previsto no art. 69 do Código de Ética Médica; 
CONSIDERANDO que o prontuário é documento valioso para o paciente, para o médico que o assiste e para as instituições de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além de instrumento de defesa legal; 
CONSIDERANDO que compete à instituição de saúde e/ou ao médico o dever de guarda do prontuário, e que o mesmo deve estar disponível nos ambulatórios, nas enfermarias e nos serviços de emergência para permitir a continuidade do tratamento do paciente e documentar a atuação de cada profissional; 
CONSIDERANDO que as instituições de saúde devem garantir supervisão permanente dos prontuários sob sua guarda, visando manter a qualidade e preservação das informações neles contidas; 
CONSIDERANDO que para o armazenamento e a eliminação de documentos do prontuário devem prevalecer os critérios médico-científicos, históricos e sociais de relevância para o ensino, a pesquisa e a prática médica; 
CONSIDERANDO a legislação arquivística brasileira, que normatiza a guarda, a temporalidade e a classificação dos documentos, inclusive dos prontuários médicos; 
CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM nº 30/2002, aprovado na Sessão Plenária de 10 de julho de 2002; 
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sessão Plenária de 10 de julho de 2002. 
RESOLVE:
Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. 
Art. 2º - Determinar que a responsabilidade pelo prontuário médico cabe:
                 
  I.         Ao médico assistente e aos demais
profissionais que compartilham do
atendimento; 
  II.         À hierarquia médica da instituição, nas
suas respectivas áreas de atuação, que
tem como dever zelar pela qualidade da
prática médica ali desenvolvida;] 
  III.         À hierarquia médica constituída pelas
chefias de equipe, chefias da Clínica, do
setor até o diretor da Divisão Médica e/ou
diretor técnico. 
Art. 3º - Tornar obrigatória a criação das
Comissões de Revisão de Prontuários nos
estabelecimentos e/ou instituições de
saúde onde se presta assistência médica. 
Art. 4º - A Comissão de que trata o artigo
anterior será criada por designação da
Direção do estabelecimento, por eleição
do Corpo Clínico ou por qualquer outro
método que a instituição julgar adequado,
devendo ser coordenada por um médico. 
Art. 5º - Compete à Comissão de Revisão
de Prontuários:
                
I.         Observar os itens que deverão constar
obrigatoriamente do prontuário
confeccionado em qualquer suporte,
eletrônico ou papel: 
a.   Identificação do paciente – nome
completo, data de nascimento (dia, mês e
ano com quatro dígitos), sexo, nome da
mãe, naturalidade (indicando o município e
o estado de nascimento), endereço
completo (nome da via pública, número,
complemento, bairro/distrito, município,
estado e CEP); 
b.   Anamnese, exame físico, exames
complementares solicitados e seus
respectivos resultados, hipóteses
diagnósticas, diagnóstico definitivo e
tratamento efetuado; 
c.    Evolução diária do paciente, com data e
hora, discriminação de todos os
procedimentos aos quais o mesmo foi
submetido e identificação dos
profissionais que os realizaram, assinados
eletronicamente quando elaborados e/ou
armazenados em meio eletrônico; 
d.   Nos prontuários em suporte de papel é
obrigatória a legibilidade da letra do
profissional que atendeu o paciente, bem
como a identificação dos profissionais
prestadores do atendimento. São também
obrigatórias a assinatura e o respectivo
número do CRM; 
e.   Nos casos emergenciais, nos quais seja
impossível a colheita de história clínica do
paciente, deverá constar relato médico
completo de todos os procedimentos
realizados e que tenham possibilitado o
diagnóstico e/ou a remoção para outra
unidade.
                    
 I.         Assegurar a responsabilidade do
preenchimento, guarda e manuseio dos
prontuários, que cabem ao médico
assistente, à chefia da equipe, à chefia da
Clínica e à Direção técnica da unidade. 
Art. 6º - A Comissão de Revisão de
Prontuários deverá manter estreita relação
com a Comissão de Ética Médica da
unidade, com a qual deverão ser
discutidos os resultados das avaliações
realizadas. 
Art. 7º - Esta resolução entrará em vigor na
data de sua publicação.


Brasília-DF, 10 de julho de 2002

EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE            RUBENS DOS SANTOS SILVA Presidente                                                   Secretário-Geral

Resoluções CFM sobre o Prontuário e Comissão

A RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002 versa sobre a obrigatoriedade da criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.

A RESOLUÇÃO CFM 1.639/2002  versa sobre os prontuários e foi Revogada pela Resolução CFM n. 1821/2007

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07

RESOLUÇÃO CFM 1.821/07

                                   (Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, pg. 252)
Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde.


O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e

CONSIDERANDO que o médico tem o dever de elaborar um prontuário para cada paciente a que assiste;

CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina (CFM) é a autoridade certificadora dos médicos do Brasil (AC) e distribuirá o CRM-Digital aos médicos interessados, que será um certificado padrão ICP-Brasil;

CONSIDERANDO que as unidades de serviços de apoio, diagnóstico e terapêutica têm documentos próprios, que fazem parte dos prontuários dos pacientes;

CONSIDERANDO o crescente volume de documentos armazenados pelos vários tipos de estabelecimentos de saúde, conforme definição de tipos de unidades do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, do Ministério da Saúde;

CONSIDERANDO os avanços da tecnologia da informação e de telecomunicações, que oferecem novos métodos de armazenamento e transmissão de dados;

CONSIDERANDO o teor das Resoluções CFM nos 1.605, de 29 de setembro de 2000, e 1.638, de 9 de agosto de 2002;

CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM nº 30/02, aprovado na sessão plenária de 10 de julho de 2002, que trata de prontuário elaborado em meio eletrônico;

CONSIDERANDO que o prontuário do paciente, em qualquer meio de armazenamento, é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido − independente de ser unidade de saúde ou consultório −, a quem cabe o dever da guarda do documento;

CONSIDERANDO que os dados ali contidos pertencem ao paciente e só podem ser divulgados com sua autorização ou a de seu responsável, ou por dever legal ou justa causa;

CONSIDERANDO que o prontuário e seus respectivos dados pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado por ele ou seu representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações pertinentes;

CONSIDERANDO que o sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do indivíduo, deve estar sujeito às normas estabelecidas na legislação e no Código de Ética Médica, independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no prontuário, quer eletrônico quer em papel;
CONSIDERANDO o disposto no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, elaborado, conforme convênio, pelo Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde;

CONSIDERANDO que a autorização legal para eliminar o papel depende de que os sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes atendam integralmente aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no referido manual;

CONSIDERANDO que toda informação em saúde identificada individualmente necessita de proteção em sua confidencialidade, por ser principio basilar do exercício da medicina;

CONSIDERANDO os enunciados constantes nos artigos 102 a 109 do Capítulo IX do Código de Ética Médica, o médico tem a obrigação ética de proteger o sigilo profissional;
CONSIDERANDO o preceituado no artigo 5º, inciso X da Constituição da República Federativa do Brasil, nos artigos 153, 154 e 325 do Código Penal (Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940) e no artigo 229, inciso I do Código Civil (Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002);
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sessão plenária de 11/7/2007,


RESOLVE:

Art. 1º Aprovar o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e/ou outra versão aprovada pelo Conselho Federal de Medicina, anexo e também disponível nos sites do Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), respectivamente, www.portalmedico.org.br e www.sbis.org.br.

Art. Autorizar a digitalização dos prontuários dos pacientes, desde que o modo de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça a norma específica de digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários, as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.

§ 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos documentos originais.

§ 2º Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos pacientes deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento eletrônico de documentos - GED), que possua, minimamente, as seguintes características:

a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados;

b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente;

c) Obediência aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;

Art. 3° Autorizar o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas atendam integralmente aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;

Art. 4º Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do “Nível de garantia de segurança 1 (NGS1)”, por falta de amparo legal.

Art. Como o “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, exige o uso de assinatura digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta resolução, está autorizada a utilização de certificado digital padrão ICP-Brasil, até a implantação do CRM Digital pelo CFM, quando então será dado um prazo de 360 (trezentos e sessenta) dias para que os sistemas informatizados incorporem este novo certificado.

Art. No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica que regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.

Art. 7º Estabelecer a guarda permanente, considerando a evolução tecnológica, para os prontuários dos pacientes arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.

Art. Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.

Art. 9º As atribuições da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos em todas as unidades que prestam assistência médica e são detentoras de arquivos de prontuários de pacientes, tomando como base as atribuições estabelecidas na legislação arquivística brasileira, podem ser exercidas pela Comissão de Revisão de Prontuários.

Art. 10° Estabelecer que o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), mediante convênio específico, expedirão selo de qualidade dos sistemas informatizados que estejam de acordo com o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, aprovado nesta resolução.

Art. 11° Ficam revogadas as Resoluções CFM nos 1.331/89 e 1.639/02, e demais disposições em contrário.

Art. 12° Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.


Brasília, 11 de julho de 2007



                 Edson de Oliveira Andrade                                                                Lívia Barros Garção
Presidente                                                                          Secretária-Geral

quarta-feira, 23 de agosto de 2017



RESOLUÇÃO COFEN Nº 0545/2017


Anotação de Enfermagem e mudança nas siglas das categorias profissionais.

O Conselho Federal de Enfermagem – Cofen, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento Interno da Autarquia, aprovado pela Resolução Cofen nº 421, de 15 de fevereiro de 2012, e
CONSIDERANDO o art. 8º, inciso IV, da Lei n° 5.905, de 12 de julho de 1973 que dispõe sobre a competência do Cofen em baixar provimentos e expedir instruções, para uniformidade de procedimento e bom funcionamento dos Conselhos Regionais;
CONSIDERANDO o disposto no art. 22, X e XI, do Regimento Interno do Cofen, aprovado pela Resolução Cofen nº 421/2012, que autoriza o Conselho Federal de Enfermagem a baixar Resoluções, Decisões e demais instrumentos legais no âmbito da Autarquia;
CONSIDERANDO o prescrito no artigo 23, inciso XIV, do Regimento Interno do Cofen, que dispõe sobre a competência do Plenário do Cofen em deliberar sobre pareceres e instruções para uniformidade de procedimentos, e regular funcionamento dos Conselhos Regionais de Enfermagem;
CONSIDERANDO a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e o Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que regulamentam o exercício da Enfermagem;
CONSIDERANDO a Resolução Cofen n.º 311/2007, que aprovou a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem;
CONSIDERANDO o disposto na Resolução Cofen nº. 358/2009 que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE, nas Instituições de Saúde Brasileiras;
CONSIDERANDO a Resolução Cofen nº. 429/2012, que dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio de suporte – tradicional ou eletrônico;
CONSIDERANDO a deliberação do Plenário do Cofen, durante a realização de sua 486ª ROP, bem como todos os documentos acostados ao Processo Administrativo Cofen no 0348/2016;
RESOLVE:
Art. 1º Ficam adotadas as normas contidas nesta Resolução para a anotação e o uso do número de inscrição, ou autorização, nos Conselhos Regionais, pelos integrantes das várias categorias compreendidas nos serviços de Enfermagem.
Art. 2º A anotação do número de inscrição dos profissionais de Enfermagem é feita com a sigla do Coren, acompanhada da sigla da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional, seguida do número de inscrição, separados todos os elementos por hífen.
§ 1º Os dados contidos no artigo segundo deverão constar do carimbo do profissional, pessoal e intransferível;
§ 2º Em ambos os casos descritos no parágrafo anterior, o profissional deverá apor sua assinatura sobre os dados descritos ou rubrica.
Art. 3º As categorias profissionais de enfermagem deverão ser indicadas pelas seguintes siglas:
a) ENF, para Enfermeiro;
b) OBST, para Obstetriz.
c) TE, para Técnico de Enfermagem;
d) AE, para Auxiliar de Enfermagem, e
e) PAR , para Parteira.
Art. 4º A anotação do número de autorização é feita com a sigla AUT seguida da sigla da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional e do número da autorização, separadas as siglas por barra e o número por hífen.
Parágrafo único A categoria referida neste artigo é o Atendente de Enfermagem, que é indicado pela sigla AT.
Art. 5º É obrigatório o uso do carimbo, pelo profissional de Enfermagem nos seguintes casos:
I – em recibos relativos a percepção de honorários, vencimentos e salários decorrentes do exercício profissional;
II – em requerimentos ou quaisquer petições dirigidas às autoridades da Autarquia e às autoridades em geral, em função do exercício de atividades profissionais; e,
III – em todo documento firmado, quando do exercício profissional, em cumprimento ao Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.
Art. 6º A inobservância do disposto na presente Resolução submeterá o infrator às normas contidas no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.
Art. 7º Os Conselhos Regionais observarão a presente norma e divulgarão os termos desta Resolução, zelando por sua estrita observância bem como promovendo as medidas necessárias à punição dos infratores, nos termos da legislação em vigor.
Art. 8º A presente Resolução entra em vigor na data de sua assinatura e publicação no Diário Oficial da União, revogada a Resolução Cofen nº 191/1996 e demais disposições em contrário.

Brasília-DF, 9 de maio de 2017
MANOEL CARLOS N. DA SILVA
COREN-RO Nº 63592
Presidente
MARIA R. F. B. SAMPAIO
COREN-PI Nº 19084
Primeira Secretária

terça-feira, 23 de agosto de 2016

Avaliação Geral de Prontuário pela enfermagem

Quando não for óbito, a avaliação geral dos prontuários sob a ótica de enfermagem, pode ser da seguinte maneira, com um roteiro específico contendo os seguintes quesitos:
1) Coleta de Dados: se a mesma está bem fundamentada, possibilitando a identificação dos problemas de enfermagem e/ou complicação potencial.
2) Diagnose de Enfermagem: se estão de acordo com a coleta de dados e evolução de enfermage.
3) Prescrições de Enfermagem: se atendem aos diagnósticos de enfermagem e/ou complicação potencial.
4) Evoluções de Enfermagem:  se são elucidativas e proporcionam dados para manter ou trocar a diagnose.
5) Prescrição médica, nutricional e de enfermagem: se são checadas e rubricadas em todos os horários.
6) Anotações dos Técnicas de Enfermagem: se identificam sinais e sintomas, os procedimentos realizados de acordo com a prescrição de enfermagem.
7) Prontuário do cliente: se é tratado como um documento legal. bem cuidado e sem riscos, manchas ou corretivos.
8) Preenchimento dos campos utilizados pela enfermagem:se estão todos preenchidos corretamente.
9) Evolução do enfermeiro na alta hospitalar: se descreve o estado geral e se são dadas as orientações de alta.
10) Condições do prontuário para a pesquisa científica em enfermagem: se constitui boa fonte de dados para a pesquisa científica.

segunda-feira, 1 de agosto de 2016

RESOLUÇÃO COFEN Nº 0514/2016

 Cofen – Conselho Federal de Enfermagem
Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem.

O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resolução Cofen nº 421, de 15 de fevereiro de 2012,
CONSIDERANDO a Constituição Federal de 1988.
CONSIDERANDO o Artigo 11, inciso I, alíneas  “c” “j”, “l” e “m”, da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e o Artigo 8º, inciso I, alíneas  “e”, “f”, “g” e “h”, do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987;
CONSIDERANDO o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução nº 311, de 8 de fevereiro de 2007;
CONSIDERANDO os termos da Resolução Cofen nº 293, de 21 de setembro de 2004;
CONSIDERANDO a Resolução Cofen nº 358, de 23 de outubro de 2009;
CONSIDERANDO os termos da Resolução Cofen nº 429, de 30 de maio de 2012;
CONSIDERANDO o Código de Processo Civil;
CONSIDERANDO o Código Civil Brasileiro;
CONSIDERANDO o Código Penal;
CONSIDERANDO a Lei nº 8078/1990 – Código de Defesa do Consumidor;
CONSIDERANDO a Portaria MS 1820/2009;
CONSIDERANDO os diversos pareceres acerca da matéria exarados pelas Câmaras Técnicas e/ou grupos técnicos dos Conselhos Regionais;
RESOLUÇÃO COFEN Nº 514/2016
CONSIDERANDO a necessidade de nortear os Profissionais de Enfermagem para a prática dos registros de enfermagem no prontuário do paciente, garantindo a qualidade das informações que serão utilizadas por toda equipe de Saúde da Instituição;
RESOLVE:
Art. 1º Aprovar o Guia de Recomendações para registros de enfermagem no prontuário do paciente, disponível para consulta no sítio eletrônico do Conselho Federal de Enfermagem – www.cofen.gov.br;
Art. 2º Cabe aos Conselhos Regionais de Enfermagem adotar as medidas necessárias para divulgar/acompanhar e dirimir dúvidas dos profissionais da enfermagem;
Art. 3º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário.
Brasília, 05 de maio de 2016.
MANOEL CARLOS N. DA SILVA
COREN-RO Nº 63592
Presidente
MARIA R. F. B. SAMPAIO
COREN-PI Nº 19084
Primeira-Secretária

Veja o anexo da Resolução