COREN SP lançou um manual que está disponível on line.
http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-coren-sp.pdf
segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
Resolução COFEN sobre os Registros de Enfermagem
RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012
Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário
do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem, independente
do meio de suporte - tradicional ou eletrônico
O Conselho Federal de Enfermagem –
Cofen, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905,
de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela
Resolução Cofen nº 421, de 15 de fevereiro de 2012;
CONSIDERANDO o disposto
na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a
regulamentação do exercício da Enfermagem, e no Decreto nº 94.406, de 08
de junho de 1987, que a regulamenta;
CONSIDERANDO o Código
de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução Cofen
nº 311, de 8 de fevereiro de 2007, naquilo que diz respeito, no
prontuário, e em outros documentos próprios da Enfermagem, de
informações referentes ao processo de cuidar da pessoa, família e
coletividade humana (Artigos 25, 35, 41, 68, 71 e72), e naquilo que diz
respeito ao sigilo profissional (Artigos 81 a 85);
CONSIDERANDO o
prontuário do paciente e outros documentos próprios da Enfermagem,
independente do meio de suporte – tradicional (papel) ou eletrônico -,
como uma fonte de informações clínicas e administrativas para tomada de
decisão, e um meio de comunicação compartilhado entre os profissionais
da equipe de saúde;
CONSIDERANDO os avanços
e disponibilidade de soluções tecnológicas de processamento de dados e
de recursos das telecomunicações para guarda e manuseio de documentos da
área de saúde, e a tendência na informática para a construção e
implantação do prontuário eletrônico do paciente nos serviços de saúde;
CONSIDERANDO os termos
da Resolução Cofen nº 358, de 15 deoutubro de 2009, em seu Artigo 6º,
segundo o qual a execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada
formalmente no prontuário do paciente; e
CONSIDERANDO tudo mais que consta nos autos do PAD/Cofen nº 510/2010 e a deliberação do Plenário em sua 415ª Reunião Ordinária,
RESOLVE
Art. 1º É
responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no
prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em
meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações
inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de
trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade da
assistência.
Art. 2º Relativo ao
processo de cuidar, e em atenção ao disposto na Resolução nº 358/2009,
deve ser registrado no prontuário do paciente:
a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
b) os diagnósticos de
enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença;
c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados;
d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas.
Art. 3º Relativo ao
gerenciamento dos processos de trabalho, devem ser registradas, em
documentos próprios da Enfermagem, as informações imprescindíveis sobre
as condições ambientais e recursos humanos e materiais, visando à
produção de um resultado esperado – um cuidado de Enfermagem digno,
sensível, competente e resolutivo.
Art. 4º Caso a
instituição ou serviço de saúde adote o sistema de registro eletrônico,
mas não tenha providenciado, em atenção às normas de segurança, a
assinatura digital dos profissionais, deve-se fazer a impressão dos
documentos a que se refere esta Resolução, para guarda e manuseio por
quem de direito.
§ 1º O termo assinatura
digital refere-se a uma tecnologia que permite garantir a integridade e
autenticidade de arquivos eletrônicos, e que é tipicamente tratada como
análoga à assinatura física em papel. Difere de assinatura eletrônica,
que não tem valor legal por si só, pois se refere a qualquer mecanismo
eletrônico para identificar o remetente de uma mensagem eletrônica, seja
por meio de escaneamento de uma assinatura, identificação por impressão
digital ou simples escrita do nome completo.
§ 2º A cópia impressa
dos documentos a que se refere o caput deste artigo deve,
obrigatoriamente, conter identificação profissional e a assinatura do
responsável pela anotação.
Art. 5º Cabe aos Conselhos Regionais adotar as medidas necessárias ao cumprimento desta Resolução.
Art. 6º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário.
Brasília, 30 de maio de 2012.
MARCIA CRISTINA KREMPEL
Presidente
GELSON L. DE ALBUQUERQUE
Primeiro-Secretário
Publicada no DOU nº 110, de 8 de junho de 2012, pág. 288 – Seção 1
sexta-feira, 26 de fevereiro de 2016
terça-feira, 16 de fevereiro de 2016
Prontuário do Paciente
Trata-se do conjunto de documentos relativos ao atendimento do cliente em determinada organização de saúde (resultado de exames, impressos de registros de dados, documentos de identificações, boletins operatórios e anestésicos, prescrições, evoluções, dentre outros).
Antigamente era chamado de "Prontuário Médico".
Como nos dias atuais toda uma equipe multidisciplinar acessa e registra no mesmo, optou-se por designar "Prontuário do Paciente", mesmo porque é a vida do cliente que consta neste conjunto de documentos, e não do médico!
http://www.ebah.com.br/content/ABAAABIicAG/prontuario-paciente
Antigamente era chamado de "Prontuário Médico".
Como nos dias atuais toda uma equipe multidisciplinar acessa e registra no mesmo, optou-se por designar "Prontuário do Paciente", mesmo porque é a vida do cliente que consta neste conjunto de documentos, e não do médico!
http://www.ebah.com.br/content/ABAAABIicAG/prontuario-paciente
De quem é o prontuário?
a) Do Hospital (não, pois o hospital onde o cliente foi atendido, mantém apenas a guarda deste conjunto de documentos)
b) Do médico (não, pois trata-se de um dos profissionais que manipula e registra no prontuário do cliente)
c) Do paciente (correto, pois contém as informações sobre o atendimento do mesmo na instituição de saúde)
d) Da equipe de Saúde (não, pios a mesma manipula e registra no prontuário do cliente)
e) Do familiar (não, mas ele pode pedir a cópia para o hospital e tem direito de consultar o mesmo, assim como o próprio cliente, durante a internação).
Ressalto que, antigamente se chamava "Prontuário Médico" , sendo que algumas instituições de saúde ainda usam esta terminologia. No entanto, atualmente se chama "Prontuário do Paciente", pois além de pertencer ao mesmo (utente), por apresentar dados sobre ele, hoje em dia outros profissionais de nível superior, legalmente, acessam e registram no mesmo, o que faz a terminologia inicial perder o sentindo.
b) Do médico (não, pois trata-se de um dos profissionais que manipula e registra no prontuário do cliente)
c) Do paciente (correto, pois contém as informações sobre o atendimento do mesmo na instituição de saúde)
d) Da equipe de Saúde (não, pios a mesma manipula e registra no prontuário do cliente)
e) Do familiar (não, mas ele pode pedir a cópia para o hospital e tem direito de consultar o mesmo, assim como o próprio cliente, durante a internação).
Ressalto que, antigamente se chamava "Prontuário Médico" , sendo que algumas instituições de saúde ainda usam esta terminologia. No entanto, atualmente se chama "Prontuário do Paciente", pois além de pertencer ao mesmo (utente), por apresentar dados sobre ele, hoje em dia outros profissionais de nível superior, legalmente, acessam e registram no mesmo, o que faz a terminologia inicial perder o sentindo.
"Prontuário é um direito do paciente
Apesar de ter linguagem técnica, o documento médico pertence ao paciente, e ajuda a esclarecer dúvidas sobre exames e condutas terapêuticas"
http://www.gazetadopovo.com.br/vida-e-cidadania/vida-pratica/prontuario-e-um-direito-do-paciente-1usso9osky057lra4gumhwpqm
segunda-feira, 15 de fevereiro de 2016
Revisar o que a Enfermagem escreve
Trata-se de uma análise documental que é realizada por enfermeiro. Este é geralmente escolhido para a função em virtude da sua experiência e conhecimento vasto a cerca do Prontuário do Cliente.
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