terça-feira, 23 de agosto de 2016

Avaliação Geral de Prontuário pela enfermagem

Quando não for óbito, a avaliação geral dos prontuários sob a ótica de enfermagem, pode ser da seguinte maneira, com um roteiro específico contendo os seguintes quesitos:
1) Coleta de Dados: se a mesma está bem fundamentada, possibilitando a identificação dos problemas de enfermagem e/ou complicação potencial.
2) Diagnose de Enfermagem: se estão de acordo com a coleta de dados e evolução de enfermage.
3) Prescrições de Enfermagem: se atendem aos diagnósticos de enfermagem e/ou complicação potencial.
4) Evoluções de Enfermagem:  se são elucidativas e proporcionam dados para manter ou trocar a diagnose.
5) Prescrição médica, nutricional e de enfermagem: se são checadas e rubricadas em todos os horários.
6) Anotações dos Técnicas de Enfermagem: se identificam sinais e sintomas, os procedimentos realizados de acordo com a prescrição de enfermagem.
7) Prontuário do cliente: se é tratado como um documento legal. bem cuidado e sem riscos, manchas ou corretivos.
8) Preenchimento dos campos utilizados pela enfermagem:se estão todos preenchidos corretamente.
9) Evolução do enfermeiro na alta hospitalar: se descreve o estado geral e se são dadas as orientações de alta.
10) Condições do prontuário para a pesquisa científica em enfermagem: se constitui boa fonte de dados para a pesquisa científica.

segunda-feira, 1 de agosto de 2016

RESOLUÇÃO COFEN Nº 0514/2016

 Cofen – Conselho Federal de Enfermagem
Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem.

O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resolução Cofen nº 421, de 15 de fevereiro de 2012,
CONSIDERANDO a Constituição Federal de 1988.
CONSIDERANDO o Artigo 11, inciso I, alíneas  “c” “j”, “l” e “m”, da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e o Artigo 8º, inciso I, alíneas  “e”, “f”, “g” e “h”, do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987;
CONSIDERANDO o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução nº 311, de 8 de fevereiro de 2007;
CONSIDERANDO os termos da Resolução Cofen nº 293, de 21 de setembro de 2004;
CONSIDERANDO a Resolução Cofen nº 358, de 23 de outubro de 2009;
CONSIDERANDO os termos da Resolução Cofen nº 429, de 30 de maio de 2012;
CONSIDERANDO o Código de Processo Civil;
CONSIDERANDO o Código Civil Brasileiro;
CONSIDERANDO o Código Penal;
CONSIDERANDO a Lei nº 8078/1990 – Código de Defesa do Consumidor;
CONSIDERANDO a Portaria MS 1820/2009;
CONSIDERANDO os diversos pareceres acerca da matéria exarados pelas Câmaras Técnicas e/ou grupos técnicos dos Conselhos Regionais;
RESOLUÇÃO COFEN Nº 514/2016
CONSIDERANDO a necessidade de nortear os Profissionais de Enfermagem para a prática dos registros de enfermagem no prontuário do paciente, garantindo a qualidade das informações que serão utilizadas por toda equipe de Saúde da Instituição;
RESOLVE:
Art. 1º Aprovar o Guia de Recomendações para registros de enfermagem no prontuário do paciente, disponível para consulta no sítio eletrônico do Conselho Federal de Enfermagem – www.cofen.gov.br;
Art. 2º Cabe aos Conselhos Regionais de Enfermagem adotar as medidas necessárias para divulgar/acompanhar e dirimir dúvidas dos profissionais da enfermagem;
Art. 3º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário.
Brasília, 05 de maio de 2016.
MANOEL CARLOS N. DA SILVA
COREN-RO Nº 63592
Presidente
MARIA R. F. B. SAMPAIO
COREN-PI Nº 19084
Primeira-Secretária

Veja o anexo da Resolução

 


quinta-feira, 14 de julho de 2016

Se fosse o seu prontuário.

"Que tal, se você fosse estudante e fosse analisar umas evoluções de enfermagem em determinados prontuários... e se deparasse com isso:

Qual seu real sentimento?

E se fosse o prontuário de um familiar seu, e você quisesse buscar 

algumas informações sobre o seu tratamento?

Você aceitaria tranquilamente ou não?

Nada melhor do que "se colocar no lugar do outro".


VAMOS RESPEITAR!


VAMOS FAZER A NOSSA PARTE!


ESCRITA LEGÍVEL E SEM RASURAS DEMONSTRA O 

PROFISSIONALISMO E A RESPONSABILIDADE DO 

ENFERMEIRO!

 

terça-feira, 28 de junho de 2016

Avaliação de Prontuário de Óbito

São itens avaliados pelo enfermeiro da Revisão de Prontuários:
1) Evolução de Enfermagem nas 48h que antecedem o óbito (qualidade e segundo o guia preconizado na instituição)
2) Diagnose de Enfermagem (se bem redigido e corretamente, tendo relação com evolução e prescrição)
3) Prescrição de Enfermagem nas 48h que antecedem o óbito (se bem redigidas, tendo relação com a diagnose e a evolução)
4) Checagem correta das Prescrições médica, de enfermagem e nutricionais (se tudo checado e rubricado)
5) Evolução de Enfermagem no óbito (se completa de acordo com o preconizado na instituição)
6) Anotações de Enfermagem nas 48h que antecedem o óbito
7) Anotação de Enfermagem no preparo do corpo (procedimentos ao passar mal, retirada de cateteres, encaminhamento ao necrotério, que horas e com quem)
8) Preenchimento do Boletim de óbito (completo e correto)
9) Prescrição de Enfermagem pós-morte (se presente e completa)
10) Letra dos membros da equipe de enfermagem nas 48h que antecedem o óbito

quinta-feira, 23 de junho de 2016

segunda-feira, 16 de maio de 2016

Resolução que Dispõe sobre a Comissão de Revisão de Prontuários.


O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, na vigência do artigo da Constituição Brasileira - A SAÚDE É DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO -, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei n. 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n. 44.045, de 19 de julho de 1958, e

CONSIDERANDO que o prontuário é uma obrigatoriedade prevista no Código de Ética Médica em seu artigo 69;

CONSIDERANDO que o prontuário traduz a atenção dispensada ao paciente e deve conter, portanto, todas as anotações dos profissionais de saúde envolvidos na prestação do atendimento;

CONSIDERANDO que o prontuário deve estar disponível no ambulatório, nas enfermarias e nos serviços de emergência para permitir a continuidade do tratamento do paciente e documentar a atuação de cada profissional;

CONSIDERANDO que é dever da Direção de cada unidade dar cumprimento à Resolução CREMERJ n. 24/89;

CONSIDERANDO que o exercício ético-profissional da Medicina exige a transparência de todo o atendimento médico;

CONSIDERANDO o proposto no I Seminário das Comissões de Ética Médica e aprovado na Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ, realizada a 11 de setembro de 1991;

CONSIDERANDO o decidido na Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ realizada a 07 de fevereiro de 1992.

RESOLVE:

Art. 1º
Tornar obrigatória a criação das Comissões de Revisão de Prontuário nas Unidades de Saúde onde se presta Assistência Médica.

Art. 2º A Comissão de que trata o artigo anterior será criada por designação da Direção da Unidade, por eleição do Corpo Clínico ou por qualquer outro mecanismo que a Unidade julgar adequado.

Art. 3º A responsabilidade pelo prontuário do paciente cabe:

I - Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento;

II - À hierarquia médica da instituição nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida;

III - À hierarquia médica constituída pelas Chefias de Equipe, da Clínica, do Setor até o Diretor da Divisão Médica e/ou Diretor Técnico.

Art. 4º A Comissão de Revisão de Prontuário compete a avaliação:

I - Dos itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário:

a) Identificação do paciente, anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;

b) É obrigatório que a letra do profissional que atendeu o paciente seja legível, bem como são obrigatórios a assinatura e o carimbo;

c) É obrigatória a evolução diária do paciente com data e hora;

d) Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra Unidade.

II - Da responsabilidade da execução, preenchimento e guarda dos prontuários, que cabem ao médico assistente, à Chefia da Equipe, à Chefia da Clínica e à Direção Técnica da Unidade.

Art. 5º A Comissão de Revisão de Prontuário deverá manter estreita relação com a Comissão de Ética Médica da Unidade, com a qual deverão ser discutidos os resultados das avaliações feitas.

Art. 6º Esta Resolução entrará em vigor na data de sua assinatura, revogadas as disposições em contrário.


Rio de Janeiro, 07 de fevereiro de 1992.


Cons. MARIA THEREZA GUIMARÃES PALACIOS
Vice-Presidente

Cons. FRANKLIN RUBINSTEIN
1º Secretário

RESOLUÇÃO COFEN-266/2001

http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-2662001_4303.html
Aprova atividades de Enfermeiro Auditor



O Conselho Federal de Enfermagem, no uso de suas atribuições legais e regimentais;
CONSIDERANDO o disposto na Lei nº 7.498/86, art. 11, inciso I, alínea “h”;
CONSIDERANDO o Decreto nº 94.406/87, em seu artigo 8º, inciso I, alínea “d”;
CONSIDERANDO a Resolução COFEN Nº 260/2001;
CONSIDERANDO as sugestões emanadas pela SOBEAS – Sociedade Brasileira de Enfermeiros Auditores em Saúde;
CONSIDERANDO deliberação do Plenário, em sua ROP 298;
RESOLVE:
Art. 1º- Aprovar as atividades do Enfermeiro Auditor, dispostas no anexo do presente ato.
Art. 2º- Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando disposições em contrário.

Rio de Janeiro, 05 de outubro de 2001.
Gilberto Linhares Teixeira
COREN-RJ Nº 2.380
Presidente
João Aureliano Amorim de Sena
COREN-RN Nº 9.176
Primeiro-Secretario

sexta-feira, 4 de março de 2016

Finalidades do Prontuário para o Ensino e Pesquisa

- Possibilita o conhecimento de inúmeros casos com todas as variáveis antecedentes, concomitantes e consequentes da enfermidade
- Facilita o estudo de diagnóstico e avaliação da terapêutica
- É campo para pesquisa e fonte para os mais diversos dados estatísticos de incidências e prevalências, de morbidade e mortalidade
- Torna possível verificar e comparar as diferentes condutas terapêuticas e estabelecer uma análise comparativa da eficiência

POSSARI, 2010

Finalidades do Prontuário para a Equipe de Saúde

- Facilita a intercomunicação, fornecendo infromações e permitindo a continuidade do tratamento do paciente
- Permite a integração da equipe de saúde do hospital
- Subsidia a continuidade e a verificação do estado evolutivo dos cuidados de saúde, quais procedimentos resultam em melhoria ou não do problema que originou a busca pelo atendimento, a identificação de novos problemas de saúde e as condutas diagnósticas e terapêuticas associadas.

POSSARI, 2010

Finalidades do Prontuário para o Hospital

- Permite maior rotatividade de pacientes
- Diminui a média de permanência
- Propicia mais lucros
- Reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços especializados
- Serve para a defesa da instituição, no caso de acusações, como provas
- Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento realizado e dos resultados obtidos
- Demonstra o padrão de atendimento prestado  

POSSARI, 2010

Finalidade do Prontuário para o Paciente

- Os dados contidos no mesmo possibilitam:
  • Atendimento adequado
  • Obtenção dos Diagnósticos (médico e de enfermagem)
  • Tratamentos mas rápidos, eficiente e econômicos
  • A comunicação entre diferentes profissionais e setores
  • Dar sequência ao tratamento
  • A dispensa ou a simplificação de interrogatórios e solicitação de exames complementares
  • Redução do custo do atendimento
  • Redução do tempo de permanência no hospital
  • Consulta para defesa em caso de possíveis prejuízos e reivindicações de direitos do paciente perante os profissionais, o hospital e os poderes públicos.
POSSARI, 2010

Surgimento do Prontuário

Foi no século XX que o ambiente hospitalar sofreu mudanças devido ao aumento da sua complexidade.
Com o passar do tempo, os hospitais se tornaram verdadeiros centro de alta tecnologia. Então, várias estruturas surgiram a fim de suprir processos imprescindíveis para a sua gestão.
A medicina evoluiu, assim como a administração hospitalar. Então, enfatizou-se as histórias clínicas e, somado a outros documentos, transformou o conjunto de informação nos documentos que, reunidos se tornaram o PRONTUÁRIO DO PACIENTE!

POSSARI, 2010

terça-feira, 1 de março de 2016

Papeleta Única e Prontuário

A papeleta única diz respeito ao conjunto de folhas mais utilizadas no dia a dia da equipe de saúde.
No Hospital Ophir Loyola, geralmente encontramos na mesma:
1) Folha de prescrições (privativa de médicos e enfermeiros), onde os técnicos de enfermagem consultam, executam e checam.
2) Folha de Evolução do paciente, privativa dos profissionais de nível superior.
3) Folha de Diagnose de Enfermagem privativa dos enfermeiros.
4) Folha de anotações de Enfermagem, para os técnicos de enfermagem.
Na medida em que os impressos ficam em excesso nesta papeleta, precisam ser retirados para posterior arquivamento no prontuário!
Prontuário, numa clínica, fica geralmente em boxes, com pastas (uma para cada paciente) para guardar cada documento que compõe o mesmo. Fora da clínica, ficam dentro de uma pasta ou envelope, guardadas no DAME (Departamento de Arquivo Médico e Estatístico).

Cuidado com o prontuário!

Se alguém rasurasse, riscasse ou sujasse um documento que lhe pertence, você gostaria? Tipo um certificado?

Se um médico lhe desse um atestado ou uma receita rasurada com corretivo, seria agradável?

Se lhe prescrevessem medicamentos os quais nem você e nem o funcionário da farmácia conseguissem ler, você ficaria como?

Se você fosse levar seu filho para vacinar e derramassem café na carteirinha dele, como você reagiria?


Mediante tais questionamentos...pedimos encarecidamente aos colegas da equipe de enfermagem que respeitem os documentos alheios!

- Não rasure com riscos ou corretivos! Faz perder a validade da escrita!
- Não amasse as folhas! Folhas amassadas sugerem pouca importância com documentos importantes de alguém e que o hospital mantém a guarda!
- Tenha cuidado para não sujar (café, comida, batom e outros) ou molhar nem uma folha do prontuário! Dá impressão de desatenção, falta de higiene e responsabilidade!
- Registre de modo legível! Para que outros profissionais possam ler e a comunicação seja adequada!
- Registre de acordo com o que diz o nosso COFEN! 
"Art. 1º É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência".

segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016

Manual de Anotações de Enfermagem (SP)

 COREN SP lançou um manual que está disponível on line.



http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-coren-sp.pdf

Resolução COFEN sobre os Registros de Enfermagem

RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012

Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio de suporte - tradicional ou eletrônico 
 
O Conselho Federal de Enfermagem – Cofen, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resolução Cofen nº 421, de 15 de fevereiro de 2012;

CONSIDERANDO o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem, e no Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta;

CONSIDERANDO o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução Cofen nº 311, de 8 de fevereiro de 2007, naquilo que diz respeito, no prontuário, e em outros documentos próprios da Enfermagem, de informações referentes ao processo de cuidar da pessoa, família e coletividade humana (Artigos 25, 35, 41, 68, 71 e72), e naquilo que diz respeito ao sigilo profissional (Artigos 81 a 85);

CONSIDERANDO o prontuário do paciente e outros documentos próprios da Enfermagem, independente do meio de suporte – tradicional (papel) ou eletrônico -, como uma fonte de informações clínicas e administrativas para tomada de decisão, e um meio de comunicação compartilhado entre os profissionais da equipe de saúde;

CONSIDERANDO os avanços e disponibilidade de soluções tecnológicas de processamento de dados e de recursos das telecomunicações para guarda e manuseio de documentos da área de saúde, e a tendência na informática para a construção e implantação do prontuário eletrônico do paciente nos serviços de saúde;

CONSIDERANDO os termos da Resolução Cofen nº 358, de 15 deoutubro de 2009, em seu Artigo 6º, segundo o qual a execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente no prontuário do paciente; e

CONSIDERANDO tudo mais que consta nos autos do PAD/Cofen nº 510/2010 e a deliberação do Plenário em sua 415ª Reunião Ordinária,

RESOLVE

Art. 1º É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência.

Art. 2º Relativo ao processo de cuidar, e em atenção ao disposto na Resolução nº 358/2009, deve ser registrado no prontuário do paciente:

a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;

b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;

c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados;

d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas.

Art. 3º Relativo ao gerenciamento dos processos de trabalho, devem ser registradas, em documentos próprios da Enfermagem, as informações imprescindíveis sobre as condições ambientais e recursos humanos e materiais, visando à produção de um resultado esperado – um cuidado de Enfermagem digno, sensível, competente e resolutivo.

Art. 4º Caso a instituição ou serviço de saúde adote o sistema de registro eletrônico, mas não tenha providenciado, em atenção às normas de segurança, a assinatura digital dos profissionais, deve-se fazer a impressão dos documentos a que se refere esta Resolução, para guarda e manuseio por quem de direito.

§ 1º O termo assinatura digital refere-se a uma tecnologia que permite garantir a integridade e autenticidade de arquivos eletrônicos, e que é tipicamente tratada como análoga à assinatura física em papel. Difere de assinatura eletrônica, que não tem valor legal por si só, pois se refere a qualquer mecanismo eletrônico para identificar o remetente de uma mensagem eletrônica, seja por meio de escaneamento de uma assinatura, identificação por impressão digital ou simples escrita do nome completo.

§ 2º A cópia impressa dos documentos a que se refere o caput deste artigo deve, obrigatoriamente, conter identificação profissional e a assinatura do responsável pela anotação.

Art. 5º Cabe aos Conselhos Regionais adotar as medidas necessárias ao cumprimento desta Resolução.

Art. 6º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário.

Brasília, 30 de maio de 2012.

MARCIA CRISTINA KREMPEL
Presidente
GELSON L. DE ALBUQUERQUE
Primeiro-Secretário

Publicada no DOU nº 110, de 8 de junho de 2012, pág. 288 – Seção 1

terça-feira, 16 de fevereiro de 2016

Prontuário do Paciente

Trata-se do conjunto de documentos relativos ao atendimento do cliente em determinada organização de saúde (resultado de exames, impressos de registros de dados, documentos de identificações, boletins operatórios e anestésicos, prescrições, evoluções, dentre outros).
Antigamente era chamado de "Prontuário Médico".
Como nos dias atuais toda uma equipe multidisciplinar acessa e registra no mesmo, optou-se por designar "Prontuário do Paciente", mesmo porque é a vida do cliente que consta neste conjunto de documentos, e não do médico!


http://www.ebah.com.br/content/ABAAABIicAG/prontuario-paciente

De quem é o prontuário?

a) Do Hospital (não, pois o hospital onde o cliente foi atendido, mantém apenas a guarda deste conjunto de documentos)
b) Do médico (não, pois trata-se de um dos profissionais que manipula e registra no prontuário do cliente)
c) Do paciente (correto, pois contém as informações sobre o atendimento do mesmo na instituição de saúde)
d) Da equipe de Saúde (não, pios a mesma manipula e registra no prontuário do cliente)
e) Do familiar (não, mas ele pode pedir a cópia para o hospital e tem direito de consultar o mesmo, assim como o próprio cliente, durante a internação).

Ressalto que, antigamente se chamava "Prontuário Médico" , sendo que algumas instituições de saúde ainda usam esta terminologia. No entanto, atualmente se chama "Prontuário do Paciente", pois além de pertencer ao mesmo (utente), por apresentar dados sobre ele, hoje em dia outros profissionais de nível superior, legalmente, acessam e registram no mesmo, o que faz a terminologia inicial perder  o sentindo.



"Prontuário é um direito do paciente

Apesar de ter linguagem técnica, o documento médico pertence ao paciente, e ajuda a esclarecer dúvidas sobre exames e condutas terapêuticas" 

  http://www.gazetadopovo.com.br/vida-e-cidadania/vida-pratica/prontuario-e-um-direito-do-paciente-1usso9osky057lra4gumhwpqm

segunda-feira, 15 de fevereiro de 2016

Revisar o que a Enfermagem escreve

Trata-se de uma análise documental que é realizada por enfermeiro. Este é geralmente escolhido para a função em virtude da sua experiência e conhecimento vasto a cerca do Prontuário do Cliente.